Фармакологическое действие

Противовирусный препарат - синтетический аналог нуклеозида тимидина. В инфицированных клетках, содержащих вирусную тимидинкиназу, происходит фосфорилирование и превращение в активное соединение - ацикловир трифосфат. Высокая избирательность действия и низкая токсичность для человека обусловлены отсутствием необходимого фермента для его активирования в интактных клетках макроорганизма. Ацикловир трифосфат, "встраиваясь" в синтезируемую вирусом ДНК, блокирует размножение вируса. Специфичность и весьма высокая селективость действия также обусловлена преимущественным его накоплением в клетках, пораженных вирусом герпеса. Высокоактивен в отношении вируса простого герпеса (Herpes simplex) I и II типа; вируса, вызывающего ветряную оспу и опоясывающий лишай (Varicella zoster); вируса Эпштейна-Барр (виды вирусов указаны в порядке возрастания величины МПК ацикловира). Умеренно активен в отношении цитомегаловирусов. При герпесе предупреждает образование новых элементов сыпи, снижает вероятность кожной диссеминации и висцеральных осложнений, ускоряет образование корок, снижает боль в острой фазе опоясывающего герпеса. Оказывает иммуностимулирующее действие.

Фармакокинетика

После приема внутрь частично всасывается в кишечнике, из-за низкой липофильности абсорбция после перорального приема 200 мг - 20%, однако, при этом создаются дозозависимые концентрации, достаточные для эффективного лечения вирусных заболеваний. Cmax после назначения внутрь 200 мг 5 раз в сутки - 0.7 мкг/мл, Cmin - 0.4 мкг/мл. TCmaх – 1.5-2 ч. После в/в капельного введения в течение 1 ч 2.5 мг/кг, 5 мг/кг и 10 мг/кг Cmax - 5.1 мкг/мл, 9.8 мкг/мл и 20.7 мкг/мл, соответственно; Cmin - 0.5 мкг/мл, 0.7 мкг/мл, 2.3 мкг/мл, соответственно (через 7 ч). У детей старше 1 года Cmax и Cmin такие же, как и при назначении ацикловира в дозе 250 мг/кв.м вместо 5 мг/кг и 500 мг/кв.м вместо 10 мг/кг. У новорожденных и младенцев в возрасте до 3 мес при введении ацикловира в дозе 10 мг/кг в течение 1 ч 3 раза в сутки Cmax - 13.8 мкг/мл, Cmin - 2.3 мкг/мл. Проникает через ГЭБ и плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком. Хорошо проникает в органы и ткани, концентрация в СМЖ - 50%. После приема внутрь 1 г/сут концентрация в грудном молоке - 60-410% от его концентрации в плазме (в организм ребенка с молоком матери ацикловир поступает в дозе 0.3 мг/кг/сут). Связь с белками плазмы - 9-33%. Метаболизируется в печени, с образованием метаболита - 9-карбоксиметоксиметилгуанина.Выведение почками в неизмененном виде, путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции, в виде метаболита - 10-15%. Скорость выведения с возрастом замедляется, но T1/2 активного вещества увеличивается незначительно. T1/2 после в/в введения у взрослых - 2.9 ч, у детей до 3 мес - 3.8 ч (при введении в/в капельно 10 мг/кг в течение 1 ч 3 раза в сутки). У больных с тяжелой почечной недостаточностью T1/2 - 20 ч, при гемодиализе - 5.7 ч (при этом концентрация ацикловира в плазме уменьшается до 60% от исходного значения). Глазная мазь: легко проникает через эпителий роговицы и создает терапевтическую концентрацию в глазной жидкости. При применении крема, мази - не всасывается в системный кровоток.

Показания

Системное применение (внутрь и в/в) - простой герпес кожи и слизистых оболочек, в т.ч. энцефалит, неонатальная герпетическая инфекция, экзема, пневмония, острая первичная генитальная инфекция (лечение; профилактика рецидивов у лиц с иммунодефицитом); ветряная оспа; опоясывающий лишай. Наружно - простой герпес кожи и слизистых, генитальный герпес (первичный и рецидивирующий); опоясывающий лишай, ветряная оспа. Местно - герпетический кератит.

Режим дозирования

Внутрь, в/в капельно, наружно и местно. При лечении простого герпеса кожи и слизистых оболочек назначают внутрь по 200 мг 5 раз в сутки каждые 4 ч, за исключением периода ночного сна. Курс лечения - 5 дней, при необходимости - может быть продлен. При выраженном иммунодефиците (в т.ч.после трансплантации костного мозга или нарушении всасывания из кишечника) назначают по 400 мг 5 раз в сутки или вводят в/в по 5 мг/кг 3 раза в сутки с интервалом 8 ч. Лечение необходимо начинать как можно раньше после возникновения инфекции. Для профилактики рецидивов простого герпеса пациентам с нормальным иммунным статусом назначают по 200 мг 4 раза в сутки каждые 6 ч или по 400 мг 2 раза в сутки каждые 12 ч. При рецидивах начинают лечение в продромальном периоде или при появлении первых элементов сыпи. Терапию следует периодически прерывать через 6-12 мес (для выявления возможных изменений в течение заболевания). Для профилактики рецидивов простого герпеса пациентам с иммунодефицитом назначают по 200 мг 4 раза в сутки каждые 6 ч. В случае выраженного иммунодефицита (после трансплантации костного мозга или при нарушении всасывания из кишечника) - 400 мг 5 раз в сутки. Продолжительность профилактического курса терапии определяется длительностью периода, когда существует риск инфицирования. Детям 2 лет и старше назначают такие же дозы, как взрослым; младше 2 лет - половину дозы для взрослых. Для лечения первичной генитальной герпетической инфекции назначают по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5-10 дней, при рецидиве - 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней. Для профилактики - 200 мг 4 раза в сутки или 400 мг 2 раза в сутки в течение 6-12 мес; на фоне выраженного иммунодефицита - по 400 мг 4 раза в сутки (лечение продолжают до тех пор, пока длится состояние риска). Для лечения ветряной оспы и опоясывающего лишая назначают внутрь по 800 мг 5 раз в сутки каждые 4 ч, за исключением периода ночного сна. Курс лечения - 7 дней. У больных со сниженным иммунитетом целесообразно в/в введение. Детям старше 6 лет - по 800 мг 4 раза в сутки; 2-6 лет - по 400 мг 4 раза в сутки; младше 2 лет - по 200 мг 4 раза в сутки. Более точно дозу можно определить из расчета 20 мг/кг, но не более чем по 800 мг 4 раза/сут. Курс лечения - 5 дней. В/в капельно (больным с инфекциями, вызванными вирусом простого герпеса), назначают 5 мг/кг; больным со сниженным иммунитетом, герпетическим энцефалитом, ветряной оспой или опоясывающим лишаем - 10 мг/кг. Кратность введения - 3 раза в сутки, рассчитанную дозу вводят на протяжении не менее 1 ч. Детям от 3 мес до 12 лет дозу для в/в введения рассчитывают, исходя из площади тела: инфекции, вызванные вирусом простого герпеса - 250 мг/кв.м поверхности тела каждые 8 ч; сниженный иммунитет, герпетический энцефалит, ветряная оспа, опоясывающий лишай - 500 мг/кв.м. Новорожденным детям при лечении диссеминированного герпеса - 10 мг/кг. У больных с выраженной почечной недостаточностью (КК менее 10 мл/мин) внутрь назначают - по 800 мг 2 раза в сутки; при КК 10-25 мл/мин - по 800 мг 3 раза в сутки. В/в капельно, пациентам с КК 25-50 мл/мин - 5-10 мг/кг 2 раза в сутки, при КК 10-25 мл/мин - 5-10 мг/кг 1 раз в сутки, при КК менее 10 мл/мин - 2.5-5 мг/кг 1 раз в сутки при условии проведения гемодиализа. Наружно. Крем или мазь наносят на пораженные участки 5 раз в сутки (как можно раньше после начала инфекции). Важно начинать лечение рецидивирующей инфекции во время продромальной фазы или в самом начале проявления инфекции. Курс лечения - не менее 5 дней, максимум 10 дней. Местно. Глазная мазь выдавливается лентой длиной 10 мм и закладывается в нижний коньюнктивальный мешок 5 раз в день (каждые 4 ч). Лечение продолжают на протяжении не менее 3 дней после заживления.

Побочное действие

При пероральном приеме - аллергические реакции (крапивница), диспепсия (тошнота, рвота, кишечная колика, диарея); повышение активности "печеночных" трансаминаз, гипербилирубинемия, повышение содержания мочевины, гиперкреатининемия; эритропения, лейкопения; головокружение, головная боль, повышенная утомляемость, снижение концентрации внимания, галлюцинации, сонливость или бессонница, лихорадка, алопеция. При в/в введении - флебит, кристаллурия, спутанность сознания, галлюцинации, повышенная возбудимость, сонливость, судороги, психоз, кома. При наружном применении - жжение (при попадании на слизистые), шелушение, гиперемия кожи, сухость кожи; при попадании на слизистые оболочки - воспаление. При местном применении - жжение в месте нанесения, блефарит, конъюнктивит, поверхностная кератопатия. Передозировка. Симптомы: головная боль, неврологические нарушения, одышка, тошнота, рвота, диарея, нарушение функции почек, летаргия, судороги, кома. Лечение: поддержание жизненно важных функций, гемодиализ.

Противопоказания

Гиперчувствительность (в т.ч. к валацикловиру); в/в введение - период лактации. С осторожностью - дегидратация, почечная недостаточность, беременность, лактация, для в/в введения - неврологические нарушения или неврологические реакции на прием цитотоксических препаратов (в т.ч. в анамнезе).

Особые указания

Крем для накожного нанесения не следует наносить на слизистые оболочки полости рта, носа, глаз и влагалища. Мазь ацикловира эффективна для профилактики рецидивов герпеса губ. Эффективность лечения будет тем выше, чем раньше оно начато (при первых признаках инфекции). Для реализации лечебного эффекта ацикловира имеет значение состояние иммунной системы организма. Пациентам со сниженным иммунитетом (при ВИЧ/СПИДе или после трансплантации костного мозга) на фоне местного применения мази ацикловира следует назначать системное введение препарата, также как в случае тяжелого и рецидивирующего течения герпесвирусной инфекции. Длительное или повторное лечение ацикловиром больных со сниженным иммунитетом может привести к появлению штаммов вирусов, нечувствительных к его действию. У большинства выделенных штаммов вирусов, нечувствительных к ацикловиру, обнаруживается относительная нехватка вирусной тимидинкиназы; были выделены штаммы с измененной тимидинкиназой или с измененной ДНК-полимеразой. In-vitro действие ацикловира на изолированные штаммы вируса простого герпеса может вызвать появление менее чувствительных штаммов. Адекватных и строго контролируемых клинических исследований безопасности применения препарата в период беременности не проведено. Применение показано только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. В ходе терапии высокими пероральными дозами препарата следует обеспечить достаточное поступление жидкости в организм пациента. В период лечения необходимо прекратить грудное вскармливание.

Лекарственное взаимодействие

При смешивании растворов необходимо учитывать щелочную реакцию ацикловира для в/в введения (рН 11). Усиление эффекта отмечается при одновременном назначении иммуностимуляторов. Блокаторы канальцевой секреции замедляют выведение ацикловира, вводимого в/в (увеличение T1/2 на 18%).