«Մեր երկրում սոցիալ—տնտեսական կայուն զարգացման ապահովման կարեւոր ուղղություններից է հասարակության առողջության պահպանումը։ Յուրաքանչյուր քաղաքացուն մատչելի եւ որակյալ բժշկական օգնությամբ ապահովելու նախապայմանների ստեղծումը աղքատության հաղթահարման ռազմավարության ներդրման կարեւոր տարրերից մեկն է։

Առողջապահության համակարգի կարեւոր բաղադրիչներից մեկը առողջապահության ֆինանսավորումն է՝ ներառյալ ֆինանսավորման աղբյուրները, բժշկական օգնության եւ սպասարկման դիմաց փոխհատուցման գները եւ վճարման մեխանիզմները, այդ իրավահարաբերությունների պետական կարգավորման շրջանակները»,—առողջապահության նախարար Դերենիկ Դումանյանը երեկ կառավարության նիստում ներկայացրեց պետության կողմից երաշխավորված անվճար եւ արտոնյալ բժշկական օգնության ու սպասարկման ֆինանսավորման հայեցակարգը, որը եւ գործադիրը հաստատեց։

«Բնակչության բժշկական օգնության եւ սպասարկման մասին» օրենքով առողջապահության ֆինանսավորման աղբյուրներն են պետբյուջեից հատկացումները, ապահովագրական հատուցումները, քաղաքացիների անմիջական վճարումները, օրենսդրությամբ չարգելված այլ աղբյուրները։

Այս օրենքով սահմանված են առողջապահության ֆինանսավորման այն բոլոր աղբյուրները, որոնք կիրառվում են զարգացած երկրներում։ Մեր երկրում, որպես հիմնական ֆինանսավորման աղբյուրներ, իրականում հանդես են գալիս պետբյուջեից հատկացումները եւ քաղաքացիների անմիջական վճարումները (վճարովի ծառայությունների եւ համավճարի տեսքով)։

Բժշկական ապահովագրությունը ՀՀ—ում դեռ կայացման փուլում է։ Ըստ նախարարի, պետական առողջապահական ծախսերի մակարդակը միջազգային չափանիշներով անբավարար է։ ՀՆԱ—ում առողջապահության ընդհանուր ծախսերը 2010թ. կազմել են 4.6%, այդ թվում՝ պետական առողջապահական ծախսերը՝ 1.8%, ընդ որում՝ վերջին ցուցանիշը գործնականում չի փոխվել նաեւ 2011—12թթ.։

Առողջապահական պետական ծախսերի տեսակարար կշիռը պետական բյուջեի ընդհանուր ծախսերում կազմել է. 2010թ.՝ 5.9%, 2011—12թթ.՝ 6.2%։ Համեմատության համար նախարարը նշեց, որ առողջապահության ընդհանուր ծախսեր — ՀՆԱ հարաբերակցության ցուցանիշը ԱՊՀ—ում միջինը 8%—ից բարձր է, Եվրոպայի եւ Կենտրոնական Ասիայի տարածաշրջանում կազմում է 12%, իսկ ԵՄ անդամ երկրներում՝ շուրջ 15%։ Ինչ վերաբերում է առողջապահական պետական ծախսեր–ՀՆԱ հարաբերակցությանը, ապա ԱՊՀ—ում այդ ցուցանիշը 2010թ. կազմել է 4.8%, Եվրոպայի եւ Կենտրոնական Ասիայի տարածաշրջանում՝ 6.7%, ԵՄ երկրներում՝ 5.5% (առանց բժշկական ապահովագրության)։

2000թ.—ից պետբյուջեից ֆինանսավորումն արվում է սահմանափակ բյուջեի սկզբունքով, այսինքն՝ տարվա սկզբին հաստատվում է ֆինանսական միջոցների այն ծավալը, որի շրջանակներում տվյալ բյուջետային տարում պետք է իրականացվի ֆինանսավորում։ 2009թ.—ից առանձին բժշկական կազմակերպություններում փորձարարական կարգով կառավարության որոշմամբ ներդրվեց համավճարի սկզբունքը, որի կիրառումը 2011—2012թթ. ընդլայնվեց՝ ընդգրկելով որոշակի ծրագրեր (անհետաձգելի եւ գինեկոլոգիական բժշկական օգնություն, ուռուցքաբանություն եւ սեռական ճանապարհով փոխանցվող հիվանդությունների բուժում)։

Դ. Դումանյանը նկատեց, որ առողջապահության ֆինանսավորման ոլորտում այս բարեփոխումների ներդրման հետեւանքով արձանագրվել են մի շարք դրական տեղաշարժեր, այդ թվում՝ բարձրացել է պետական բյուջեից հատկացվող ֆինանսական միջոցների ծախսման արդյունավետությունը, թափանցիկությունը եւ վերահսկելիությունը, որոշակիորեն կրճատվել են համակարգում առկա ստվերային երեւույթները, բարձրացել է բժշկական անձնակազմի միջին աշխատավարձը եւ այլն։ Բայց սրա հետ մեկտեղ ուսումնասիրությունները ցույց են տալիս, որ առողջապահության պետական ֆինանսավորման ոլորտում բազմաթիվ խնդիրներ կան, որոնց լուծման համար անհրաժեշտ է համակարգված մոտեցում։

Առաջարկում է վերանայել

Պետության կողմից երաշխավորված անվճար բժշկական օգնություն եւ սպասարկում ստանալու իրավունք ունեցող բնակչության սոցիալապես անապահով ու առանձին (հատուկ) խմբերի ցանկում ընդգրկված են բնակչության 22 խմբեր՝ 950 հազ. մարդ (առանց զինծառայողների եւ նրանց ընտանիքների անդամների)։ Պետական բյուջեի միջոցների հաշվին տրամադրվող հիմնական ծառայությունների («ՀՀ»—ն անդրադարձել է դրանց) փաթեթում (ՀԾՓ), ըստ Դ. Դումանյանի, համարժեք արտացոլված են պետական առողջապահական քաղաքականության հիմնական գերակայությունները, ուղղությունները։

Միաժամանակ, ՀԾՓ—ի կարեւոր բաղկացուցիչ մասերից մեկը համարվող սոցիալական կախվածություն եւ հատուկ նշանակություն ունեցող հիվանդությունների ցանկը սահմանելու չափանիշները հստակ որոշված չեն։ «ՀԾՓ—ի կազմում ընդգրկվող հիվանդությունների ցանկի վերանայումը հատկապես կարեւորվում է բյուջետային միջոցների սղության պայմաններում, որոնք անհրաժեշտ է առաջին հերթին ուղղել առավել ծախսարդյունավետ միջամտությունների ֆինանսավորմանը»,—նախարարը նկատեց, որ անվճար բժշկական օգնություն ստանալու իրավունք ունեցող բնակչության սոցիալապես անապահով ու առանձին (հատուկ) խմբերի ցանկը մի կողմից հավասարաչափ չի արտացոլում դրանում ընդգրկված բոլոր քաղաքացիների կարիքավորության աստիճանը, մյուս կողմից՝ իր ընդգրկմամբ եւ թվաքանակով չի համապատասխանում պետության առկա ֆինանսական հնարավորություններին. «Ցանկում տեղ են գտել կարիքավորության տարբեր աստիճան ունեցող անձանց կատեգորիաներ, օրինակ՝ 2—րդ կամ 3—րդ խմբի հաշմանդամները, որպես կանոն, աշխատելու հնարավորություն ունեցող քաղաքացիներ են եւ ինքստինքյան պարտադիր չէ, որ համարվեն աղքատ՝ բացառապես հաշմանդամ լինելու պատճառով։

Դրա հետ մեկտեղ՝ այդ ցանկերում ընդգրկված անձանց մեծ թվաքանակը, որը կազմում է բնակչության շուրջ 35 տոկոսը, զուգորդված բյուջետային ֆինանսավորման սահմանափակ ծավալների հետ, բերում է նրան, որ պետպատվերի շրջանակներում մատուցվող ծառայությունների գները հաճախ սահմանվում են իրական ծախսերի մակարդակից ցածր, ինչը առաջացնում է կոռուպցիոն ռիսկեր եւ ստվերային շրջանառություն՝ բացասաբար ազդելով նաեւ մատուցված ծառայությունների որակի եւ մատչելիության վրա»։

Այսպիսով, առաջարկվում է վերանայել պետության կողմից երաշխավորված անվճար բժշկական օգնություն ստանալու իրավունք ունեցող բնակչության սոցիալապես անապահով ու առանձին (հատուկ) խմբերի ցանկը՝ առաջնահերթությունը տալով աղքատության (ընտանեկան) նպաստի համակարգում ընդգրկված քաղաքացիներին։

Նման մոտեցումը առավել համահունչ կլինի առողջապահության ոլորտում «աղքատամետ սոցիալական քաղաքականությանը» եւ կնպաստի դրա թիրախայնության բարձրացմանը։ Այս մոտեցման ընդունման դեպքում ցանկում ընդգրկված խմբերի թվաքանակի կրճատման հետ միաժամանակ հնարավոր կլինի իջեցնել անապահովության միավորի շեմը ներկայիս 36.00—ից մինչեւ 30.00 միավորի, ինչը թույլ կտա ընդլայնել անվճար բուժօգնությունից օգտվելու իրավունք ունեցող կարիքավոր խմբերի շրջանակը շուրջ 270 հազար անձով։

Միաժամանակ առաջարկվում է վերանայել սոցիալապես անապահով եւ առանձին (հատուկ) խմբերի ցանկում չընդգրկված անձանց անվճար բուժօգնություն ստանալու նպատակով առողջապահության եւ աշխատանքի եւ սոցիալական հարցերի նախարարների, Երեւանի քաղաքապետի, մարզպետների, բուժհաստատություններում գործող հանձնաժողովների կողմից ուղեգրման գործող կարգը՝ կառավարության որոշմամբ սահմանելով նման ուղեգրման իրավասություն ունեցող մարմինների ցանկը, ուղեգրումների մեխանիզմները եւ չափաքանակները։

Առողջապահության ոլորտում պետական քաղաքականությունը սոցիալական առումով առավել թիրախային դարձնելուն ուղղված սկզբունքներից եւ մոտեցումներից ելնելով՝ նախարարն առաջարկեց վերանայել նաեւ ամենամյա առողջապահական պետական նպատակային ծրագրերը։
Սրանից զատ, դարձյալ ըստ նախարարի, անհրաժեշտ է հստակեցնել հիվանդանոցային եւ արտահիվանդանոցային պայմաններում անվճար եւ արտոնյալ (այսինքն՝ համավճարով մատուցվող) բժշկական օգնության ու ծառայությունների տեսակներն ու ցանկերը։

Ինչպես որոշել պետպատվերի գները

Բուժօգնության ոլորտում գնային առումով երկու լուրջ խնդիր առաջ քաշեց բանախոսը՝ գների կառուցվածքը եւ համադրելիությունը, գների մակարդակը։ Առաջինը հիմնականում վերաբերում է հիվանդանոցային ծառայությունների գներին, իսկ երկրորդը՝ հավասարապես հիվանդանոցային եւ արտահիվանդանոցային ծառայություններին։

Անվճար բուժօգնության գների զգալի մասը սահմանվում է բաժանմունքի կտրվածքով, այսինքն՝ արտացոլում է հիվանդանոցային բժշկական կազմակերպության տվյալ պրոֆիլի բաժանմունքում կատարվող մի խումբ ծառայությունների միջին գինը։ Այլ կերպ ասած, պետպատվերի շրջանակներում իրականացվող առանձին բուժօգնության տեսակներ կամ միջամտություններ հաճախ չունեն իրենց համար սահմանված առանձին գինը։

Արդյունքում ստեղծվում է մի վիճակ, երբ պետության երաշխավորած անվճար բուժօգնության գները կառուցվածքով համադրելի չեն ոչ միայն նույն բժշկական կազմակերպությունների վճարովի ծառայությունների գների հետ, այլեւ պետության կողմից արտոնյալ բժշկական օգնության (համավճարի) գների հետ, քանի որ վերջիններիս սահմանման համար, որպես կանոն, հիմք է ընդունվում տվյալ բժշկական կազմակերպության վճարովի ծառայությունների գնացուցակի կառուցվածքը։

Այս իրավիճակը զգալիորեն դժվարացնում կամ հաճախ անհնարին է դարձնում պետպատվերի գների մակարդակի գնահատումը եւ համեմատությունները վճարովի կամ այլ գների հետ։ Դժվարանում է դրանց կանոնակարգումն ու վերահսկողությունը։
«Պետության երաշխավորած անվճար բուժօգնության եւ սպասարկման գների մակարդակը առողջապահության ֆինանսավորման ոլորտում այսօր առկա ամենասուր խնդիրներից է։

Այդ գները, որպես կանոն, հիմնված չեն տնտեսագիտորեն հիմնավորված ինքնարժեքի հաշվարկի վրա, հետեւաբար չեն արտացոլում տվյալ ծառայության մատուցման համար անհրաժեշտ ծախսերի իրական մակարդակը։ Գների որոշման հիմքում հաճախ դրվում է տվյալ ծրագրի համար հաջորդ տարվա բյուջեով նախատեսված ֆինանսավորման ծավալը եւ կանխատեսվող դեպքերի թվաքանակը»,—ասաց նախարարը։ Եվ վերջին տարիներին բուժօգնության առանձին ծրագրերում բարեփոխումների հետեւանքով արձանագրվել է այդ ուղղություններով գների որոշակի աճ, մասնավորապես՝ ծննդօգնության եւ երեխաների բուժօգնության ծրագրերում։

Այլ ծրագրերի գծով (անհետաձգելի եւ գինեկոլոգիական բուժօգնություն, ուռուցքաբանություն, սեռական ճանապարհով փոխանցվող հիվանդություններ) ստվերային վճարումները կրճատելու եւ բուժհիմնարկներում առկա ֆինանսական ճեղքվածքը փակելու նպատակով ներդրվել է համավճարի մեխանիզմը, որի իմաստը հենց պետպատվերի գների եւ իրական գների միջեւ առկա տարբերությունը ծածկելն է։

Այնուհանդերձ, ընդհանուր առմամբ պետպատվերի գների խնդիրը շարունակում է մնալ չլուծված, հատկապես սուր է իրավիճակը բնակչության սոցիալապես անապահով եւ առանձին (հատուկ) խմբերի բժշկական օգնության ոլորտում, որտեղ առկա է զգալի խզում իրական գների հետ։ Ավելին, նույնիսկ համավճարի ներդրումից հետո, որից բնակչության նշված խմբերը ազատված են, այդ խմբերի բուժման համար պետության կողմից տրվող ֆինանսական փոխհատուցման չափերը չեն վերանայվել։

Ի դեպ, այս խնդիները լուծելու համար գործադիրն անհրաժեշտ համարեց՝ 1. երեկ ընդունած՝ վերոհիշյալ նախագծում ներառել բժշկական օգնության եւ սպասարկման ծառայությունների ինքնարժեքի հաշվարկման եւ գնագոյացման հիմնական սկզբունքները, 2. մշակել բժշկական օգնության եւ սպասարկման գների կանոնակարգման ընդհանուր կարգ ու ամրագրել այն օրենքով, ինչը կապահովի ինչպես պետական պատվերով, այնպես էլ վճարովի հիմունքներով կամ ապահովագրական ընկերությունների հետ կնքած պայմանագրերով ցուցաբերված բուժօգնության գների վերահսկելիությունը, համադրելիությունը եւ միասնականությունը։
Արմենուհի ՄԵԼՔՈՆՅԱՆ